SOAPカルテは、動物病院の診療情報を「飼い主から聞いたこと」「診察で確認した事実」「獣医師の評価」「次の計画」に分ける記録方法です。まず犬猫共通の記入テンプレートをコピーし、院内の項目に合わせて調整できます。続けてS・O・A・Pの書き分け、愛玩動物看護師が観察記録に使うときの分担、合成症例の記入例を確認してください。

動物病院で使えるSOAPカルテ記入テンプレート

下のひな形は空欄だけです。コピーして院内の記録様式に合わせて編集してください。飼い主の話と診察で確認した事実を分け、診断の確実性と再診条件を明記できる構成にしています。実際の診療録では患者の取り違えを防ぎ、測定値・薬剤・用量を原情報と照合してください。

犬猫共通・空欄テンプレート

診察日：
患者：
担当：

S｜飼い主から聞いたこと
主訴・発症時期：
自宅での経過・食欲・活動性：
投薬状況・飼い主が気にしていること：

O｜診察で確認した事実
体重・体温・心拍など（単位を記載）：
身体検査所見：
検査・画像結果（実施日と数値を記載）：

A｜評価
問題リスト：
診断・鑑別と確実性（確定／疑いなど）：
重症度・前回からの変化：

P｜次の計画
実施した治療・処方（薬剤、用法用量を照合）：
追加検査・治療方針：
飼い主への説明と自宅での観察点：
再診時期・早めに連絡する条件：
次回担当者への申し送り：

これは診療判断や法令上の記録要件を代替する書式ではありません。病院の必須項目と担当獣医師の確認手順を優先してください。

SOAPカルテとは

SOAPとは、Subjective（主観的情報）・Objective（客観的情報）・Assessment（評価）・Plan（計画）の頭文字をとった記録方法です。もともと人の医療で広まった書き方で、いまは動物病院でも標準的に使われています。

SOAPで書くと、次のようなメリットがあります。

  • 診察で聞くこと・診ることが整理され、確認の抜け漏れが減る
  • 他のスタッフや紹介先の獣医師にも状況が伝わりやすい
  • 次回の診察で、前回からの経過を追いやすい

S・O・A・Pで迷ったときの分け方

迷ったときは、文章の内容よりも情報の出どころと役割で判断します。同じ「食欲がない」でも、飼い主の話ならS、診察室でフードを提示して食べなかった事実ならOです。

S：飼い主が話した症状、家庭での様子、投薬状況、心配していること

O：身体検査、測定値、画像・検査結果、診察室で確認した事実

A：問題リスト、考えられる病態、確定・疑い・除外の程度

P：治療、処方、追加検査、説明、家庭での観察点、再診条件

AとPが混ざる場合は、「いまどう考えているか」をA、「その評価を受けて次に何をするか」をPへ置きます。すべての欄を長文で埋める必要はありません。

S：主観的情報（飼い主の訴え）の書き方

Sには、飼い主から聞いた内容や、家での様子を書きます。主訴、いつからか、どんな変化があったか、が中心です。検査の数値ではなく「言葉で語られた情報」だと考えると分かりやすいです。

  • 「2日前から食欲がない」
  • 「昨日から軟便が続いている。嘔吐は1回」
  • 「散歩を嫌がるようになった」

O：客観的情報（所見・検査結果）の書き方

Oには、獣医師が実際に確認した事実を書きます。体重・体温・心拍数などのバイタル、視診・触診・聴診の所見、血液検査やレントゲンの結果などです。数値や単位は正確に残します。

  • 体重3.4kg、体温38.9℃、心拍120/分
  • 腹部触診で軽度の痛み。脱水は軽度
  • 便検査で寄生虫は認めず

愛玩動物看護師の観察記録でSOAPを使うとき

動物看護記録でも、SOAPの枠を使うと、飼い主から聞いたこと、スタッフが観察・測定した事実、獣医師へ報告して確認した内容、次に行う観察やケアを分けやすくなります。院内で誰がどの欄を記録し、誰が確認するかを先に決めてください。

S：飼い主から聞いた食事量、排泄、服薬、家庭での変化。発言は推測せず要点を残す。

O：体重・体温などの測定値、食事摂取、排泄、歩様、創部など、観察・実施した事実を時刻と単位付きで残す。

A：担当獣医師へ報告した内容と、確認された評価を区別して残す。診断や治療方針を推測して補わない。

P：獣医師の指示、実施したケア、次の観察項目、再報告する条件と時刻を残す。

「元気がない」のような印象だけで終えず、食事量、姿勢、移動、反応、排泄など確認できた事実へ分けると、次の担当者が変化を追いやすくなります。院内の看護記録様式、指示系統、担当獣医師の確認を優先してください。

A：評価（アセスメント）の書き方

Aには、SとOをふまえて考えられる病態や診断を書きます。確定した診断だけでなく、「疑い」「鑑別に挙げるもの」「除外したもの」を書き分けると、あとで見返したときに考えの流れが分かります。

例：急性胃腸炎の疑い。食事性の可能性が高い。脱水は軽度。膵炎は現時点で可能性低いが、改善なければ再評価。

P：計画（プラン）の書き方

Pには、これからの治療・処方・検査・次回予定・飼い主への指導を書きます。処方は用法用量まで残すと、次回の判断がしやすくなります。「次回やること」も一緒に書いておくと、来院時に迷いません。

  • 制吐剤・整腸剤を処方（用量を記載）
  • 1〜2日は消化に良い食事、少量頻回で
  • 改善がなければ血液検査・エコーを検討
  • 次回：3日後をめやすに経過確認

SOAPカルテの記入例（合成症例：犬・消化器症状）

S：2日前から食欲低下、昨日から軟便。嘔吐1回。元気はややあり。

O：体重3.4kg、体温38.9℃、心拍120/分。腹部触診で軽度の不快感。脱水軽度。便検査で寄生虫（−）。

A：急性胃腸炎の疑い。食事性が最も考えやすい。脱水は軽度。

P：制吐剤・整腸剤を処方。消化に良い食事を少量頻回で。改善なければ血液検査・エコーを検討。3日後をめやすに再確認。

問題が複数あるときのSOAPの書き方

複数の症状や慢性疾患がある診察では、最初に問題リストを作り、必要に応じて問題ごとにAとPを対応させます。共通するSとOを何度も書き直す必要はありません。どの評価に、どの治療・検査・再診条件が対応するかが分かることを優先します。

問題1：嘔吐 — A：急性胃腸炎を第一に検討。P：対症治療、悪化時の再評価条件を説明。

問題2：慢性皮膚症状 — A：既往と現在の所見を分けて評価。P：継続治療の確認と次回評価項目を記録。

問題番号をAとPでそろえると、あとから見返したときに計画の対応関係を追いやすくなります。診断や治療内容をテンプレートから推測せず、その診察で確認した情報だけを残してください。

よくある書き分けミスと直し方

  • Sに診断を書く：「胃腸炎だと思う」ではなく、飼い主の表現と経過を残し、獣医師の評価はAへ移す
  • Oに推測を書く：観察した事実と解釈を分け、解釈はAへ移す
  • Aが病名だけになる：確定、疑い、鑑別、重症度など、現時点の判断の程度を残す
  • Pが処方だけになる：追加検査、飼い主への説明、観察点、再診の時期・条件も必要に応じて残す

保存前に確認する5項目

  1. 患者と診察日は合っているか
  2. 飼い主から聞いたことと、診察で確認したことを分けたか
  3. 薬剤名、数値、単位を原情報と照合したか
  4. 確定事項と疑いを区別したか
  5. 次に確認すること、再診時期、飼い主への説明を残したか

忙しい日は、まず問題ごとに短く事実と次の行動を残し、記憶だけに頼らないことが大切です。院内の必須項目や法令、各病院の記録方針を優先してください。

SOAPを書く時間を短くするには

SOAPは便利な一方で、診察の合間や診療後に文章化するのが負担になりがちです。時間を短くする工夫としては、次のようなものがあります。

  • よく使う型（テンプレート）を用意しておく
  • 院内で略語や書き方のルールをそろえる
  • あとでまとめて書かず、その場で要点だけ残す

最近は、診察の会話を録音し、AIがSOAPカルテの下書きを作る方法も出てきました。下書きは完成した診療録ではありません。患者、薬剤、数値、単位、否定表現、疑いと確定を原情報と照合し、獣医師が修正してから保存します。詳しい流れは「動物病院で音声入力からカルテを作る方法」で確認できます。

SOAPカルテのよくある質問

SOAPカルテのS・O・A・Pはどう分けますか？

飼い主が話したことはS、診察・測定・検査で確認した事実はO、獣医師の評価や鑑別はA、その評価を受けた治療・検査・説明・再診条件はPへ分けます。迷ったときは情報の出どころと役割で判断します。

問題が複数ある診察はSOAPをどう書きますか？

問題リストを先に作り、必要に応じて問題ごとにAとPを対応させます。共通するSとOを重複して書かず、どの評価にどの計画が対応するかが次に読む人へ伝わる形にします。

SOAPカルテのテンプレートはそのまま使えますか？

この記事の空欄テンプレートはコピーできますが、法令、院内規程、既存カルテの必須項目を優先して調整してください。患者、薬剤、数値、単位、疑いと確定を原情報と照合し、担当獣医師が確認して保存します。

愛玩動物看護師の看護記録にもSOAPを使えますか？

院内で役割と確認手順を決めれば、観察した事実、実施したケア、獣医師へ報告した内容、次に確認する項目を整理する型として使えます。診断や治療方針を推測して補わず、AとPは担当獣医師の評価・指示と区別して記録してください。

まとめ

SOAPカルテでは、情報の出どころと役割を基準にS・O・A・Pを分けます。長く書くことより、事実、評価、次の行動が次に読む人へ伝わることが大切です。保存前の5項目を院内の確認手順に加え、必要に応じてテンプレートや音声入力を試してください。あわせて「動物病院の電子カルテの選び方」も参考になります。