獣医のSOAPカルテとは？書き方と記入例をわかりやすく解説

SOAPカルテは、動物病院の診療記録でよく使われる「型」です。情報を4つに分けて書くだけで、記録の抜け漏れが減り、あとから経過を追いやすくなります。この記事では、S・O・A・Pそれぞれの意味と書き方、犬猫の記入例、そして書く時間を短くするコツまでを、現場の目線でまとめました。

SOAPカルテとは

SOAPとは、Subjective（主観的情報）・Objective（客観的情報）・Assessment（評価）・Plan（計画）の頭文字をとった記録方法です。もともと人の医療で広まった書き方で、いまは動物病院でも標準的に使われています。

SOAPで書くと、次のようなメリットがあります。

• 診察で聞くこと・診ることが整理され、確認の抜け漏れが減る
• 他のスタッフや紹介先の獣医師にも状況が伝わりやすい
• 次回の診察で、前回からの経過を追いやすい

S：主観的情報（飼い主の訴え）の書き方

Sには、飼い主から聞いた内容や、家での様子を書きます。主訴、いつからか、どんな変化があったか、が中心です。検査の数値ではなく「言葉で語られた情報」だと考えると分かりやすいです。

• 「2日前から食欲がない」
• 「昨日から軟便が続いている。嘔吐は1回」
• 「散歩を嫌がるようになった」

O：客観的情報（所見・検査結果）の書き方

Oには、獣医師が実際に確認した事実を書きます。体重・体温・心拍数などのバイタル、視診・触診・聴診の所見、血液検査やレントゲンの結果などです。数値や単位は正確に残します。

• 体重3.4kg、体温38.9℃、心拍120/分
• 腹部触診で軽度の痛み。脱水は軽度
• 便検査で寄生虫は認めず

A：評価（アセスメント）の書き方

Aには、SとOをふまえて考えられる病態や診断を書きます。確定した診断だけでなく、「疑い」「鑑別に挙げるもの」「除外したもの」を書き分けると、あとで見返したときに考えの流れが分かります。

P：計画（プラン）の書き方

Pには、これからの治療・処方・検査・次回予定・飼い主への指導を書きます。処方は用法用量まで残すと、次回の判断がしやすくなります。「次回やること」も一緒に書いておくと、来院時に迷いません。

• 制吐剤・整腸剤を処方（用量を記載）
• 1〜2日は消化に良い食事、少量頻回で
• 改善がなければ血液検査・エコーを検討
• 次回：3日後をめやすに経過確認

SOAPカルテの記入例（犬・急性胃腸炎）

SOAPを書く時間を短くするには

SOAPは便利な一方で、診察の合間や診療後に文章化するのが負担になりがちです。時間を短くする工夫としては、次のようなものがあります。

• よく使う型（テンプレート）を用意しておく
• 院内で略語や書き方のルールをそろえる
• あとでまとめて書かず、その場で要点だけ残す

最近は、診察の会話を録音して、AIがSOAPカルテの下書きを作る方法も出てきました。獣医は一から文章を書くのではなく、下書きを確認して直すだけになるため、記録にかかる時間を減らせます。

まとめ

SOAPカルテは、情報をS・O・A・Pの4つに分けて書くだけのシンプルな型です。抜け漏れを減らし、経過や引き継ぎをスムーズにします。まずはテンプレートを用意し、書く時間を減らす工夫から始めてみてください。あわせて「動物病院の電子カルテの選び方」も参考になります。