SOAPカルテは、動物病院の診療情報を「飼い主から聞いたこと」「診察で確認した事実」「獣医師の評価」「次の計画」に分ける記録方法です。この記事では、S・O・A・Pの書き分け、迷いやすい例、犬猫の記入例、保存前チェックまでを、診察後すぐ使える形でまとめます。

SOAPカルテとは

SOAPとは、Subjective（主観的情報）・Objective（客観的情報）・Assessment（評価）・Plan（計画）の頭文字をとった記録方法です。もともと人の医療で広まった書き方で、いまは動物病院でも標準的に使われています。

SOAPで書くと、次のようなメリットがあります。

  • 診察で聞くこと・診ることが整理され、確認の抜け漏れが減る
  • 他のスタッフや紹介先の獣医師にも状況が伝わりやすい
  • 次回の診察で、前回からの経過を追いやすい

S・O・A・Pで迷ったときの分け方

迷ったときは、文章の内容よりも情報の出どころと役割で判断します。同じ「食欲がない」でも、飼い主の話ならS、診察室でフードを提示して食べなかった事実ならOです。

S：飼い主が話した症状、家庭での様子、投薬状況、心配していること

O：身体検査、測定値、画像・検査結果、診察室で確認した事実

A：問題リスト、考えられる病態、確定・疑い・除外の程度

P：治療、処方、追加検査、説明、家庭での観察点、再診条件

AとPが混ざる場合は、「いまどう考えているか」をA、「その評価を受けて次に何をするか」をPへ置きます。すべての欄を長文で埋める必要はありません。

S：主観的情報（飼い主の訴え）の書き方

Sには、飼い主から聞いた内容や、家での様子を書きます。主訴、いつからか、どんな変化があったか、が中心です。検査の数値ではなく「言葉で語られた情報」だと考えると分かりやすいです。

  • 「2日前から食欲がない」
  • 「昨日から軟便が続いている。嘔吐は1回」
  • 「散歩を嫌がるようになった」

O：客観的情報（所見・検査結果）の書き方

Oには、獣医師が実際に確認した事実を書きます。体重・体温・心拍数などのバイタル、視診・触診・聴診の所見、血液検査やレントゲンの結果などです。数値や単位は正確に残します。

  • 体重3.4kg、体温38.9℃、心拍120/分
  • 腹部触診で軽度の痛み。脱水は軽度
  • 便検査で寄生虫は認めず

A：評価（アセスメント）の書き方

Aには、SとOをふまえて考えられる病態や診断を書きます。確定した診断だけでなく、「疑い」「鑑別に挙げるもの」「除外したもの」を書き分けると、あとで見返したときに考えの流れが分かります。

例：急性胃腸炎の疑い。食事性の可能性が高い。脱水は軽度。膵炎は現時点で可能性低いが、改善なければ再評価。

P：計画（プラン）の書き方

Pには、これからの治療・処方・検査・次回予定・飼い主への指導を書きます。処方は用法用量まで残すと、次回の判断がしやすくなります。「次回やること」も一緒に書いておくと、来院時に迷いません。

  • 制吐剤・整腸剤を処方（用量を記載）
  • 1〜2日は消化に良い食事、少量頻回で
  • 改善がなければ血液検査・エコーを検討
  • 次回：3日後をめやすに経過確認

SOAPカルテの記入例（犬・急性胃腸炎）

S：2日前から食欲低下、昨日から軟便。嘔吐1回。元気はややあり。

O：体重3.4kg、体温38.9℃、心拍120/分。腹部触診で軽度の不快感。脱水軽度。便検査で寄生虫（−）。

A：急性胃腸炎の疑い。食事性が最も考えやすい。脱水は軽度。

P：制吐剤・整腸剤を処方。消化に良い食事を少量頻回で。改善なければ血液検査・エコーを検討。3日後をめやすに再確認。

よくある書き分けミスと直し方

  • Sに診断を書く：「胃腸炎だと思う」ではなく、飼い主の表現と経過を残し、獣医師の評価はAへ移す
  • Oに推測を書く：観察した事実と解釈を分け、解釈はAへ移す
  • Aが病名だけになる：確定、疑い、鑑別、重症度など、現時点の判断の程度を残す
  • Pが処方だけになる：追加検査、飼い主への説明、観察点、再診の時期・条件も必要に応じて残す

保存前に確認する5項目

  1. 患者と診察日は合っているか
  2. 飼い主から聞いたことと、診察で確認したことを分けたか
  3. 薬剤名、数値、単位を原情報と照合したか
  4. 確定事項と疑いを区別したか
  5. 次に確認すること、再診時期、飼い主への説明を残したか

忙しい日は、まず問題ごとに短く事実と次の行動を残し、記憶だけに頼らないことが大切です。院内の必須項目や法令、各病院の記録方針を優先してください。

SOAPを書く時間を短くするには

SOAPは便利な一方で、診察の合間や診療後に文章化するのが負担になりがちです。時間を短くする工夫としては、次のようなものがあります。

  • よく使う型（テンプレート）を用意しておく
  • 院内で略語や書き方のルールをそろえる
  • あとでまとめて書かず、その場で要点だけ残す

最近は、診察の会話を録音し、AIがSOAPカルテの下書きを作る方法も出てきました。下書きは完成した診療録ではありません。患者、薬剤、数値、単位、否定表現、疑いと確定を原情報と照合し、獣医師が修正してから保存します。詳しい流れは「動物病院で音声入力からカルテを作る方法」で確認できます。

まとめ

SOAPカルテでは、情報の出どころと役割を基準にS・O・A・Pを分けます。長く書くことより、事実、評価、次の行動が次に読む人へ伝わることが大切です。保存前の5項目を院内の確認手順に加え、必要に応じてテンプレートや音声入力を試してください。あわせて「動物病院の電子カルテの選び方」も参考になります。