二次診療や専門病院へ患者を送るとき、紹介状（診療情報提供書）の書き方に迷うことはありませんか。伝えるべき情報が抜けると、紹介先で検査をやり直すことにもなりかねません。この記事では、獣医の紹介状に必要な項目・記載順・例文と、作成をスムーズにするコツをまとめました。
紹介状の役割
紹介状は、紹介先の獣医師が患者の状況をすぐ把握し、スムーズに診療を引き継ぐためのものです。要点は、これまでの経過・現在の状態・何をお願いしたいかが過不足なく伝わることです。
紹介状に必要な項目
- 宛先（紹介先の病院・担当科）
- 患者情報（名前・種・品種・性別・年齢、飼い主名）
- 主訴・受診の経緯
- これまでの経過（時系列での診察・検査・症状の推移）
- 現在の治療（処方・用法用量を含む）
- 検査結果・画像所見（あれば）
- ワクチン接種歴・既往・アレルギー
- 紹介の目的（何をお願いしたいか）
書き方のコツ
- 経過は箇条書きの羅列より、時系列の短い文章でまとめると伝わりやすい
- 薬剤名・数値・日付などの事実は正確に残す
- 「精査をお願いします」より「ご精査いただけますでしょうか」など、同業者への自然な依頼表現に
- 紹介先がすぐ状況を把握できるよう、要点を先に書く
紹介状の例（構成の一例）
主訴・経緯：◯月◯日より食欲低下と体重減少。当院で対症療法を行うも改善に乏しく、精査目的でご紹介いたします。
経過：初診時◯◯、◯月◯日の血液検査で◯◯を認め、◯◯を投与。その後◯◯と推移。
現在の治療：◯◯（用量）を継続中。
紹介の目的：◯◯の精査・今後の治療方針についてご相談させてください。
作成をスムーズにするには
紹介状は、過去のカルテを見返して経過や処方をまとめ直すのに時間がかかりがちです。日頃からSOAPで経過を残しておくと、紹介状にそのまま使え、作成が速くなります。
SOAPilot は、蓄積した診療記録をもとに紹介状の下書きを自動で作成できます。獣医は一から書くのではなく、内容を確認して修正するだけになるため、作成時間を数分に近づけられます。詳しくは SOAPilotのトップ をご覧ください。
まとめ
紹介状は、経過・現在の状態・紹介目的が過不足なく伝わることが大切です。必要な項目をそろえ、時系列で簡潔にまとめましょう。日頃の記録を整えておくと、作成もぐっと楽になります。あわせて「SOAPカルテの書き方」も参考になります。